子宫肌瘤病理生理

作者：京仁妇科子宫肌瘤来源：京仁妇科点击数：更新时间：2006-12-5

　　最多生长在子宫体部，偶亦有生长于子宫颈部者。多数生长在肌壁间（壁间肌瘤intramural mｙomａ），占肌瘤总数的６２％；或在浆膜下（浆膜下肌瘤sｕｂserousmyomａ，为肌壁间肌瘤向浆膜下突出，突出程度不一，有时肌瘤与浆膜面仅有蒂相连），占１５％；或在粘膜下（粘膜下肌瘤suｂmucousmｙomａ，突出的程度也不同，有时有部分肌瘤仍在肌壁间，有时完全突出到宫腔），占２１％。多为多发子宫肌瘤（多发性子宫肌瘤mｕtiplｅmｙomａｔａ），同型或不同型；也可以是单个，大小悬殊很大，小的可以只有米粒大，甚至只有在显微镜下才能辨识；大的可以达到足月妊娠子宫；一般为中等大，超过５～６个月妊娠子宫大者较为少见，可能有地区差别，如在非洲所见即较大（但也可能为贫困地区就诊较晚之故），来就诊时多为２～３个月妊娠子宫大。肿瘤的生长可改变子宫形状，尤其是多发性子宫肌瘤或浆膜下肌瘤；但仅有单个粘膜下肌瘤或肌壁间瘤者也可维持原来的子宫形状，只是体积大于正常。在子宫侧壁生长的肌瘤可伸向同侧阔韧带前后叶之间，称为阔韧带肌瘤（ｉｎｔraｂroａｄliｇａmｅｎtous myoma）。但还有一种阔韧带内肌瘤系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，在阔韧带中生长，与子宫壁完全无关。
粘膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内，很易经阴道检查发现，逐渐长大后还可突出于阴道口外。粘膜下肌瘤可破溃、感染，随粘膜下肌瘤生长、外脱，其蒂附着部的宫壁可向内凹陷，凹陷程度视附着部位及肿瘤脱出程度而异，宫底附着、下垂程度重的，凹陷程度愈大，甚至形成慢性子宫内翻。
个别浆膜下者，在生长过程其蒂愈来愈细，终于从原附着部位切断，而肿瘤却附着在临近器官、腹膜或大网膜继续存活、生长，成为寄生肿瘤（ｐａraｓitictumor）。
子宫颈肌瘤还可生长在子宫颈部的前唇、后唇或整个宫颈，此时正常大小的宫体坐落于大的宫颈之上。胀大而血运丰富的宫颈，大大增加了手术的难度及危险性。熊庆隆等报告两例巨大宫颈平滑肌瘤，一在宫颈峡部，一在宫颈后唇，皆如儿头大小，一向腹腔生长，一向阴道生长。
子宫肌瘤并无包壁，在肌壁间者，肌瘤压迫周围肌纤维，当切开周围组织，肌瘤突出、与周围组织界限分明，周围压缩的子宫肌壁组织酷似肌瘤之“包膜”，肌瘤很易从周围“包膜”中分离。
肌瘤表面色淡，光泽，平滑，剖面呈游涡、索条状。
平滑肌瘤转移为一种非常罕见的疾病，国外文献报道迄今约有十余例。子宫平滑肌瘤合并有肺部转移，还可以在主动脉旁淋巴结、四肢的横纹肌内、皮肤及疤痕、阴道断端等处有平滑肌组织。在１９５７年郭冠秋曾报告１例子宫平滑肌瘤呈右肺上叶转移病灶，镜下见为肌纤维良性病变。
腹膜播散性平滑肌瘤平滑肌瘤发生于卵巢，圆韧带、内生殖器浆膜面，大网膜、肠系膜及胃肠壁等处酷似恶性肿瘤的种植，大体形态与平滑肌瘤一样，有时细胞较丰富，但很少有分裂相，对周围组织无浸润或破坏，临床过程为良性，即当实行全子宫及双侧附件切除后，腹腔病灶可退缩。本病的发生原因尚不清楚，一般认为是多中心发生。
脉管内平滑肌瘤子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉内，较少进入淋巴管。组织学为良性病变，但进入静脉者，尤如栓子可致成死亡。大体检查子宫不规则增大，极象平滑肌瘤，阔韧带及膀胱子宫反褶腹膜上的静脉变粗变硬，静脉内的肌瘤组织呈灰白色息肉状，１～２ｍｍ，５～６ｍｍ甚至２０～３０ｍｍ粗，尚可延伸至腔静脉，长达４０多ｃｍ。５％的病人局限于子宫血管内，这种血管内平滑肌瘤可以从血管内拉出，即可以游离存在于管腔内，也可与肌壁相连。其来源有两种说法，一是来源于血管壁平滑肌，向管腔内发展，一是来自血管外的平滑肌瘤向脉管内伸入。镜检血管内肿瘤由平滑肌细胞组成，如平滑肌瘤样，上复血管内皮细胞，在肿瘤内有厚壁的小血管。细胞形态正常，无分裂相。用Ｍａssoｎ三色染色，可见有不同量的胶原纤维存在。
镜检索条状肌束呈交错状，由纤维结缔组织间隔，所以切面呈束状肌细胞或肌细胞横切面，血管较少。肌细胞来自子宫肌壁层，有的人认为其来源为小胚胎残余细胞，也有认为来自肌壁间血管的平滑肌细胞，还有认为其发生与雌激素刺激有关，发生在生育期妇女，而在绝经后期逐渐萎缩。口服避孕药也促使其生长。妊娠期胀大系整个肌层肌细胞肥大，而并非数目增多所致（Ｒａｎｄoll及Ｏｄｅll）。
子宫内膜镜检突向宫腔的平滑肌瘤对内膜有机械性的压迫，使内膜变薄，腺体压扁，互相靠近。腺上皮呈立方形或扁平，排卵后缺乏分泌反应。宫腔变形，内膜常脱落不正常。肌壁间肌瘤使宫腔面积增加；单纯浆膜下肌瘤，宫腔可不增大。二者的内膜图象可呈正常形态。

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